Arztfragebogen

Persönliche Angaben

Geschlecht *

weiblich männlich divers

Name, Vorname *

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Hausnummer *

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Land *

Geburtsdatum *

Telefonnummer *

E-Mail *

Pro E-Mail-Adresse kann der Fragebogen nur einmal eingereicht werden.

Körpergröße (cm) *

Gewicht (kg) *

1. Zielsetzung der Teilnahme

1.1 Welche Ziele verfolgen Sie mit dieser Untersuchung und Therapieempfehlung?

Prävention / Healthy Aging Verbesserung der Leistungsfähigkeit (körperlich / mental) Optimierung des biologischen Alters Regeneration / Anti-Fatigue Unterstützung bei bestehender Erkrankung Langlebigkeit / Longevity-Strategie

Sonstige Ziele

1.2 Zielgerichtete Therapieerwartung: Welche Ergebnisse erwarten Sie konkret?

2. Aktueller Gesundheitszustand

2.1 Leiden Sie an chronischen Erkrankungen?

Nein Ja

Wenn ja, welche?

2.2 Frühere relevante Erkrankungen / Operationen

Sonstige Beschwerden

3. Medikamentenanamnese

3.1 Welche Medikamente nehmen Sie aktuell regelmäßig ein? (Name, Dosierung, Dauer)

3.2 Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel / Infusionen ein?

Nein Ja

Wenn ja, welche?

4. Allergien & Unverträglichkeiten

4.1 Sind Allergien bekannt?

Nein Ja

Wenn ja, welche?

4.2 Gab es jemals Unverträglichkeiten auf Infusionstherapien?

Nein Ja

Wenn ja, welche?

5. Lebensstil & Risikofaktoren

5.1 Rauchen Sie?

Nein Ehemalig Ja

5.2 Alkoholkonsum

Kein Gelegentlich Regelmäßig

5.3 Ernährung

Mischkost Vegetarisch Vegan Spezifische Diät

Spezifische Diät

5.4 Bewegung

Selten 1-2× / Woche ≥ 3× / Woche

5.5 Schlafdauer (Ø Stunden)

5.6 Stresslevel

Niedrig Mittel Hoch

6. Familienanamnese

Sonstige Erkrankungen

7. Infusionsmedizin – Sicherheitsabklärung

8. Erweiterte Fragen (medizinisch essenziell für Individualisierung)

8.1 Metabolische Gesundheit – Wurde bei Ihnen jemals diagnostiziert:

Insulinresistenz Diabetes Fettstoffwechselstörung

8.2 Bestehen hormonelle Dysbalancen (z. B. Schilddrüse, Testosteron, Östrogen)?

Nein Ja

Wenn ja, welche?

8.3 Häufige Infekte (>4/Jahr)?

Nein Ja

Wenn ja, welche / Anzahl?

Autoimmunerkrankungen bekannt?

Nein Ja

Wenn ja, welche?

8.4 Konzentrationsprobleme / Brain Fog?

Gedächtnisveränderungen?

8.5 Wie schnell erholen Sie sich nach Belastung?

Sehr gut Mittel Schlecht

8.6 Biohacking / Longevity-Erfahrung – Ich nutze bereits

NAD⁺ Therapien Peptide Kälte-/Wärmetherapie Fastenprotokolle

Sonstiges

9. Einwilligung

Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben. *

Ich wurde über Nutzen und Risiken der Blutentnahme und Infusionstherapie aufgeklärt. *

Ich stimme der Auswertung meiner Daten im Rahmen der Longevity-Analyse zu. *

Falls ich die iA.de-App nicht nutze, stimme ich der postalischen Zusendung meiner Panel-Ergebnisse an die von mir angegebene persönliche Adresse durch die Laborgruppe Limbach zu.

Unterschrift *

Bitte unterschreiben Sie im Feld unten (Maus, Touchscreen oder Stift).